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 山不辞土故能成其高,海不辞水故能成其深

君子不镜于水,而镜于人。镜于水,见面之容,镜于人,则知吉与凶。 —— 墨翟

 
 
 

日志

 
 

陈可冀院士治疗冠心病的临床经验  

2015-11-10 21:19:19|  分类: 心脑血管病 |  标签: |举报 |字号 订阅

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陈可冀院士治疗冠心病的临床经验

发表者:高铸烨 1041人已访问

一、活血化瘀法在临床上的应用
    (一)审因论治,灵活变通
血瘀的成因虽多,但概括而言,不外邪实与正虚两个方面:实者为寒、热(火)、风、痰凝滞血脉;虚者为阳气与阴血不足,失却调和温运荣养功能。病理演变结果为滞而为瘀、血脉运行不畅。单从瘀血而言,虽应属于实证的范畴,然其成因却常为因虚致实,虚实夹杂。因此临证当知常达变,灵活变通。
    1.散寒活血法:适用于寒凝与血瘀并见的“寒凝血瘀证”。患者临床上除有血瘀见症外,尚有喜暖畏寒、得热痛减、口淡不渴、小便清长、舌质青紫、脉沉迟或细涩等寒凝表现。《素问?调经论》云:“血受寒则凝泣,凝则脉不通”、“气血者,喜温而恶寒,寒则泣而不流,温则消而去之。”王清任亦云:“血受寒则凝结成块。”说明血得寒则凝,遇热则行。若寒邪侵袭,或阴寒内生,抑遏阳气,气血运行滞涩,或寒客脉中,造成经脉拘急挛缩,脉道不利,血行不畅,皆可致瘀。陈老师临床治疗寒凝血瘀为患,善用偏于辛温的祛瘀类药物或活血化瘀药与温经散寒药合用,以加强温经活血、散寒通脉之功。常用当归四逆汤、温经汤等。药如桂枝、细辛、当归、薤白、小茴香、川芎等,而不主张用川乌、附子等辛热燥烈之品,以防其辛燥耗散之性耗气伤阴。临床以此法治疗变异型心绞痛、雷诺氏综合征、血栓闭塞性脉管炎、类风湿性关节炎、痛经等病有寒凝见证者,每获改善。
    2.清热活血法:适用于血瘀证并见热象者。血液受寒则凝,但火热煎熬津液,津液枯竭,血脉亦凝滞难行。肝气郁而化火,或五志过极化火入血,或邪热入血,炽热煎烁为瘀;或血热搏结,灼伤血络,迫血妄行,离经之血留滞体内为瘀。陈老师治疗血热与血瘀并见者,主张顺从血脉调和之性,清热解毒和活血化瘀并举。特别注重寒而不遏、通而不破、辛散而不伤气耗阴。故临证运用此法,陈老师多采用如下配伍方法:①大黄、黄芩、银花、连翘、紫花地丁、蒲公英、水牛角等清热解毒药与归尾、赤芍、丹皮、生地、红花、丹参等活血化瘀药配伍,清热解毒、活血散血。如陈老师用通窍活血汤加紫花地丁、蒲公英、银花煎汤送服紫金锭治疗酒渣鼻,巧用活血散血、清透热毒之法即是例证;②清热解毒、活血化瘀方药中伍用清热养阴药,其中尤喜用生地、白芍,以复其阴液,使血脉易行。
    3.理气活血法:适用于气滞血瘀证,亦为治疗一切血瘀证的主要治法之一。气为血帅,血随气行,气郁则血脉凝滞;血为气母,气附于血,血脉瘀滞亦可影响气机的调畅。陈老师治疗气滞血瘀,多宗“治血必先调气,气行则血行”的原则,根据病情的轻重,分别予以调气、行气、破气方药;根据脏腑病变部位的不同,分别予以疏肝气、降肺气、理脾气。在注重调畅气机的基础上,加用活血化瘀药,常用血府逐瘀汤、冠心Ⅱ号方、复元活血汤、丹参饮等。陈老师特别推崇血府逐瘀汤,誉之为活血化瘀第一方。临床常用其治疗各种因病致瘀或因瘀致病的难治杂证,如冠心病心绞痛、心肌梗死及脑血管病等,屡有效果。临床上,活血化瘀药常用元胡、川芎、郁金、姜黄、牛膝、生蒲黄、苏木、丹参等,尤喜用活血兼有理气的药物:如川芎,为血中气药,性善走散,能活血化瘀,行气祛风;元胡走而不守,活血行气,善止一身疼痛。理气药陈老师常用柴胡、枳壳、桔梗、香附、青陈皮、木香、乌药、厚朴、玫瑰花、沉香等,其中香附为气中之血药,用之调气又有活血之用;木香为三焦气分之药,最为常用。气滞血瘀明显者陈老师多伍用三棱、莪术、路路通等,亦取其行气活血的双重作用。
    4.祛风活血法:适用于素有瘀血之疾,外感风寒,或素体肝肾阴虚,血虚生风,或阴不潜阳,肝风内动等证。治疗宗“治风先治血,血行风自灭”之法,予以行血以祛风。根据瘀血并内风、外风之不同而审因论治,灵活变通。瘀血兼外感风寒者,陈老师立方遣药多以祛风发散表邪为主,活血化瘀为辅。祛风多选用荆芥穗、防风、苏叶、秦艽、白芷等;活血药味一般较少,多以当归、红花、白芍、川芎为常用;瘀血兼有内风者,多以养血活血为主,佐以育阴熄风之品。养血活血多以生地、当归、丹参、益母草、鸡血藤等,育阴潜阳则以白芍、龟板、鳖甲、秦艽等为常用。
    5.益气活血法:适用于气虚血瘀证。气为血帅,气旺则血自循经。气虚无力推动血脉运行则血滞为瘀,同时瘀血日久,血不生气,亦可导致气虚,二者互为因果。陈老师治疗气虚血瘀之证,多宗补阳还五汤之意。总的原则是补通兼施、补中寓通、补不壅滞。常用补阳还五汤加减,药用人参(西洋参)、党参、黄芪、黄精、炙甘草、当归、丹参、桃仁、地龙、川芎等。其中补气药用量需重,使气足而血行。但单纯使用补气活血,又易致气壅。陈老师临床为防此弊,常在补气活血中稍加理气之品,使其补而不滞,如黄芪伍陈皮等。临床用于治疗脑血管病后遗症、心肌梗死、动脉硬化、心肌炎后遗症等,常获良效。
    6.温阳活血法:适用于阳虚与血瘀并见的阳虚血瘀证。由于阳气亏虚未能温煦,气化失运,血不得畅;或阳虚生内寒,血遇寒则凝而致。治疗阳虚血瘀证,陈老师常用急救回阳汤加减以温阳化气活血,药如制附子、肉桂、干姜、人参、白术、桃仁、红花、川芎、炙甘草等。由于阳虚为气虚之渐,治疗阳虚血瘀在补阳调阴的同时,陈老师临床多伍用益气通脉之品,并根据阳虚的病变部位,分别遣用温通心阳、温运脾阳、温补肾阳等法。一般临床上心肺阳虚的患者多病情危重,如急性心力衰竭、休克等,宜急救回阳;脾肾阳虚的患者,多见于慢性病,如溃疡病、慢性肾脏疾患等。
    7.育阴活血法:适用于阴虚与血瘀并存的阴虚血瘀证。由于阴液不足,经络涸涩,血行不畅,滞而为瘀;或阴虚生内热,灼血成块为瘀。治疗当滋补阴液,濡润脉道,增水行血。陈老师常用一贯煎或桃红四物汤加养阴药治疗。活血药常用丹参、丹皮、赤芍、当归、桃仁、红花;养阴药常用生地、麦冬、白芍、玄参、何首乌等滋而能通、滋而不腻之品,以取活血化瘀而不伤阴,养阴祛瘀而不碍邪之效。临床上常用于治疗更年期综合征、关节炎、血栓闭塞性脉管炎、脑血管病后遗症、动脉硬化等。此外,即使没有阴虚见症,陈老师在使用活血化瘀药物时亦常稍佐养阴药,以防活血药辛散耗阴伤正。
    8.养血活血法:用于血虚与血瘀并见的血虚血瘀证。由于血液亏虚,脉道失充,营血虚滞而为瘀;亦可因瘀血内停,新血不生而致血虚。治疗上陈老师多用养血和血之法,方选桃红四物汤,佐以丹参、鸡血藤等,尤喜用养血和血兼顾药,如鸡血藤甘苦微温,行血补血,舒筋活络;当归补血活血,补而不滞,行而不峻。强调治疗血虚血瘀重在养血和血,要慎用破血逐瘀之品,以达到血旺瘀祛,祛瘀生新的目的。
    9.化痰活血法:适用于血瘀兼有痰阻之证。痰瘀均为津血不归正化的病理产物,二者同源异物,在病理状态下互相联系,互为因果,形成恶性循环。由于痰浊阻滞脉道,阻碍气机运行,滞而为瘀,瘀血阻滞,脉络不通,影响津液的正常输布,亦可停聚成痰。正如《血证论》所言:“痰亦可化为瘀”、“血积日久,亦能化为痰水。”可见痰阻则血难行,血凝则痰易生;痰停体内,久必致瘀,瘀血内阻,久必生痰。临床上痰瘀互阻十分常见,陈老师治疗此证常用贝母栝蒌散(贝母、栝蒌、天花粉、橘红、桔梗)合冠心Ⅱ号加减,豁痰化瘀,痰瘀并治,从而达到痰化瘀消,瘀祛痰散的目的。同时,陈老师治疗此证还强调:一要治病求本,通过调整脏腑功能,扶正补虚,以消生痰之源及使气血畅行;二要疏利气机,所谓“善治痰者,不治痰而治气,气顺则一身津液亦随之而顺矣(《丹溪心法?痰》),及“凡治血者必先调气”( 《血证论》);三要分清痰浊之寒热虚实,分别施以温化或清化之法。常用于血瘀夹痰之肺心病、高脂血症、动脉硬化及肥胖证等。临证时尤喜用菖蒲,用量多在10~15克。石菖蒲辛温入肾,宣气化痰,开通心窍,活血祛风。《重庆堂随笔》载:“石菖蒲舒心气,畅心神,怡心情,意心志,妙药也”。
    10.除湿活血法:适用于瘀血兼有湿浊者。由于脾胃虚弱,健运失司,水湿内蕴,阻滞脉络,以致血脉不通,涩而为瘀;瘀血不畅,运行不利亦可为湿为水。治疗多以除湿法与活血法并用。陈老师临床常用胃苓汤合桃红四物汤加减,除湿药常用藿香、佩兰、茯苓、苡仁、泽泻、通草等;活血常用四物、丹参、益母草、泽兰、生蒲黄等。临床上常用于治疗冠心病心绞痛、高脂血症、肥胖症及妇科疾患等。陈老师创立的治疗心肌梗死的愈梗通瘀汤方中即有藿香、佩兰,治疗心肌梗死疗效明显。实验研究亦证明藿香、佩兰可扩张冠状动脉、改善心肌供血。
    11.活血利水法:适用于瘀血证兼有水肿者。由于瘀血内停,阻滞气化,三焦气化失调,肾关开合失常,血化为水;或瘀血阻塞窍道,膀胱决渎失职,小便不利而水湿内停。《金匮要略》云:“血不利则为水。”治疗当活血利水。陈老师常在辨证的基础上加用王不留行、泽兰、益母草、生蒲黄等活血利水之品,治疗心衰、慢性肾炎、更年期综合征等。

    (二)审症论治,药随症转
    血的运行无处不到,故人体各处皆可发生血行瘀滞的病理变化,瘀滞的部位不同,临床症状也不相同,因此,治疗血瘀证除应审因论治,辨别寒热虚实外,还应结合病变部位及主症特点进行辨证施治。
    1.通窍活血法:适用于邪气入内,蒙闭清窍之瘀阻清窍证。如头痛、痴呆、脑血管意外、脑肿瘤有瘀血症状时,常用通窍活血汤加减,药用赤芍、川芎、桃仁、红花、郁金、丹参、琥珀、菖蒲等。并结合寒热虚实及是否挟痰、挟风等的不同,分别采用温开、凉开、化痰、祛风等法进行治疗。
    2.通下活血法:适用于腑实兼有瘀血者,亦可用于瘀血停滞下焦,或滞血积留日久,或月经闭而不行,其体质尚强者。通下活血,应中病即止,防破血药服用日久伤正。方选桃仁承气汤祛瘀行血、通里攻下。其攻下药大黄本身即有活血化瘀作用,用之有荡涤热结、祛瘀生新之效。陈老师临床常采用此法治疗高血压病、脑血管意外兼有便结者。
    3.活血通络法:适用于病久入络者,或瘀在经络关节等症。叶天士云:“经几年宿病,病必在络”, 并认为虫类药迅速飞走,升降搜剔,使血无凝着,气可流通。陈老师常遵叶天士之法,在辨证的基础上加用地龙、蜈蚣、全蝎、水蛭等虫类药,搜邪剔络,逐邪外出。因风寒湿而致经络闭阻、周身关节疼痛者,常用身痛逐瘀汤化裁。

    (三)遣方用药、法度井然
    在临床应用活血化瘀方药治病时,除遵照中医辨证施治的一般性原则外,陈老师还根据气血的生理、病理及病因学特点遣方用药。
    1.调气与活血
    《寿世保元》云:“盖气者血之帅也,气行则血行,气止则血滞,气温则血滑,气寒则血凝,气有一息之不运,则血有一息之不行。”由此可知“气”在血脉运行中的作用。陈老师临床遣方用药特别强调治气血病应先阳后阴、先气后血。正如《温病条辨?治血论》所言:“血虚者,补其气而血自生;血滞者,调其气而血自通;血外溢者,降其气而血自下;血内溢者,固其气而血自止。”即“调气为上,调血次之。”调气之法,陈老师常用的有顺气、开郁、降气、补气等。此外,他在临证时还根据邪正之盛衰,或补而通之,或行而通之,使通在理血之先,补在养血之上,以更好地发挥祛瘀作用。
    2.扶正与祛邪
    临床上单独的血瘀证一般属于实证的范畴,多由寒邪凝滞,或热邪熏蒸,或肝气郁结所致。但瘀血日久也可致虚,如寒证血瘀日久不愈,常导致阳气虚衰而成为阳虚血瘀;热为阳邪,易伤津液,故热证血瘀亦可兼有阴液不足。因此,治疗寒证血瘀,宜温阳散寒与活血合用;而热证血瘀宜清热滋阴与活血合用。对于虚实夹杂之血瘀证,当注意扶正祛邪,使邪去正安。在使用活血化瘀药时,一要注意气血阴阳亏虚可致血瘀,此当注意扶正,以补其不足,益其所损,补寓于通;二要注意血瘀日久亦可致虚,因瘀血而致血虚者,要大胆使用祛瘀之品,瘀血一去,新血自生;三要注意人身之气血宜和而不宜伐,血宜养而不宜破,使用行气破气之峻猛药,只宜用于气滞初期,且只宜暂用,不能一破到底。要在气滞已通之时,即停用破气行气之品,后以调气、补气收功;使用活血逐瘀之峻剂,亦不可一投再投,应中病即止,或以养血和血之剂收功。
    3.有是证用是药
    活血化瘀疗法被广泛应用于临床各科,陈老师强调要掌握好活血化瘀法的临床适应症。临床上不论何种疾病,凡有固定性疼痛,或肿块,体表血管异常及肌肤甲错,精神异常,肢体麻木或偏瘫,月经紊乱,舌质紫黯、有瘀斑或瘀点,脉涩或结代,或实验室检查有血液流变性异常及微循环障碍者均可以施以活血化瘀治法。诸症不必悉具,只要抓住少数几个重点症状即可,有是证必用是药,但切忌滥用活血化瘀药。一般来说,无瘀象者均应慎用;体弱无瘀者,则尤当倍加谨慎,以免耗伤正气,或变生它证。
    一、冠心病心绞痛
    (一)首辨寒热虚实
    《临证指南医案》胸痹一节,曾归纳叶天士的经验认为“胸痹无热证”,陈老师认为这些见解似欠全面。冠心病乃本虚标实证,其心绞痛的发作有偏热痛、偏寒痛、偏虚痛、偏实痛之不同。胸痹中的热证并不少见,由于冠心病多见于中、老年人,吸烟及合并高血压者很多,除有胸闷症状外,患者常感心前区烧灼样疼痛,面红赤,口干口苦,舌燥,大便干,舌质黯红,苔黄腻,脉弦滑或涩等,证属“痰热内阻,夹有瘀血”。是由于胸阳痹阻,气血瘀滞,痰浊内阻,瘀久化热;或痰浊血瘀耗气伤阴,阴虚内热所致。治疗心绞痛热象偏重者,陈老师常用小陷胸汤和凉血活血药,或用四妙勇安汤加减;偏寒痛者,痛时肢冷汗出,面色苍白,脉迟,以温通类方药如苏合香丸较宜;偏虚痛者,形气较虚,动则心痛诱发或加剧,心悸气短,疲倦乏力,舌胖有瘀斑,苔白,脉细弱无力,常用生脉散、保元汤合活血药调治,或用补阳还五汤化裁;偏实痛者,形体俱实,易激动,苔黄或燥,脉弦有力,常用血府逐瘀汤理气活血。
    (二)注重脏腑间的相互联系
冠心病心绞痛发作的直接原因是心脉瘀阻、心肌缺血缺氧,但引起心脉瘀阻的原因却是多方面的,气滞、痰浊、寒凝、热结、心脉挛急,或心脏气血阴阳亏虚等均可引起,临床以多种因素相互影响、交杂为患者较多。本病病位在心,但却往往和其他脏腑功能低下或失调相关。《难经?六十难》云:“其五脏气相干,名厥心痛”,较好地说明了心痛与其他脏腑的关系。因此,陈老师在治疗冠心病时常不独治心,而是依据脏腑相关理论,通过调整其他脏腑阴阳气血的偏盛偏衰达到治疗心痛的目的。
    1.注重心胃同治
    临床上不少冠心病心绞痛患者,心绞痛每于餐后发作,或餐后规律性地发生各种心律失常。现代医学认为,饱餐后发生心肌缺血,反映病人的冠状动脉储备能力极差。患者往往在餐后20~30分出现心前区疼痛,伴胸脘痞闷、恶心、纳呆等症。中医临床从调理脾胃入手,不仅可以改善临床症状,部分病例心电图心肌缺血的改变亦可随之好转。
    脾胃与心有经络相连。足太阴脾之经脉,属脾络胃,“其支者,复从胃,别上膈,注心中。”《素问?平人气象论》云:“胃之大络,名曰虚里,贯膈络肺,常于左乳下,其动应衣,脉宗气也。”虚里即心尖搏动处,可见心与脾胃关系密切。脾病,气血生化乏源,不能上奉于心,心失荣养;或营卫、宗气生成不足,胸中阳气式微,不能贯注心脉,血脉凝泣不通;或脾失健运,不能运化水谷精微以营养四肢百骸、五脏六腑,酿生湿浊,循经上逆胸中,痹阻胸阳、阻滞心脉而致胸闷心痛。正如《素问?太阴阳明篇》云:“今脾病不能为胃行其津液,四肢不得禀水谷气,气日以衰,脉道不利。”至于胃发生病变时,因“脉以胃气为本”,“胃为水谷之海”,故心胃相互依赖,相互影响。因此,胃病则不能受纳腐熟水谷,宗气不利,胃之大络阻滞,虚里痹阻,心脉受阻以致心痛发作。
冠心病心胃同治法首载于《金匮要略?胸痹心痛短气病脉证治》,“胸痹,心中痞,气结在胸,胸满胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之,人参汤亦主之。”此处之人参汤,即是温补脾胃的方药。其次象橘枳姜汤,亦是从脾胃论治胸痹的方药,只是后者是通过和胃降逆,达到调理气机,振奋中阳,驱除胸中寒邪之目的。临床上陈老师遵仲景之法,从调理脾胃,斡旋中州入手,治疗冠心病心绞痛每获良效。脾胃虚弱,气虚不运,证见心前区隐痛,时作时止,心悸气短,动则尤甚,倦怠乏力,食少纳呆,舌淡胖有齿痕,苔薄白,脉细弱或结代者,治以健脾胃、补中气,中气盛则宗气旺,心脉自通,方选保元汤加瓜蒌、薤白、丹参;若有清阳不升、中气下陷之证,则予补中益气汤加味。本证虽有心痛、气短等证,但此乃气虚无力运行血脉所致,宜慎用行气破气之品。正如《罗氏会约医镜》所云:“凡常人之于气滞者,唯知破之散之,而言补以行气,必不然也,不知实则气滞,虚则力不足运动其气,亦觉气滞,再用消散,重虚其虚矣。”若气血两虚,脉道不充,血行滞涩,心失所养,证见胸痛隐隐、心悸、怔忡、气短、胸闷、眩晕健忘、失眠多梦、面色无华、唇甲色淡、舌淡暗苔薄白、脉细弱涩滞者。治以健脾益气、养心安神,陈老师常用归脾汤加减。此型注意不可过用活血祛瘀消滞之品,当知养血以行血,使气旺血足,脉道自可充盈调畅。若气虚中寒,或中阳虚衰,阴寒内盛,上逆心胸,或素体脾胃阳虚,复感寒邪而致胸阳痹阻,心脉挛急,心血瘀阻,证见猝然心痛如绞,冷汗出,每因寒冷诱发或平素胃脘冷痛,喜温喜按,大便溏薄,舌淡苔白,脉沉迟者。治用温中散寒,健脾益胃,通络止痛法,常选附子理中汤加味。若脾胃虚弱,湿浊内生,阻碍气机,痹阻胸阳,血行不畅,症以胸部闷痛为主,伴见胸脘痞闷、纳呆呕恶、头晕头沉、便软不爽、苔腻脉滑者。临床应辨证属湿浊、湿热亦或痰浊、痰热之不同。湿浊内盛、脾失健运者,予芳香化湿、行气和胃,方选平胃散加味;湿热中阻者,予宣畅气机、清化湿热,方以三仁汤加减;痰浊痹阻者,以瓜蒌薤白半夏汤合小陷胸汤进退;偏于痰热者,则予黄连温胆汤加减治疗。
    2.补肾固元
    肾为先天之本,水火之宅,内藏元阴,五脏之阴非此不能滋,心血靠肾精化生而补充。又内寄元阳,为一身阳气之根本,五脏之阳非此不能发。若肾阳亏虚,不能温煦五脏,心脾之阳气亦为之不足。心阳亏虚,血不得运;脾气失温,气血生化乏源,营亏血少,脉道不充,血行艰涩,均可发为心痛。冠心病心绞痛多见于45岁以上的中老年人,“人年四十,阴气自半”,“八八肾气衰”,故冠心病患者心肾气虚或阳虚证候常较突出。因此,陈老师在治疗中非常重视补肾固元这一环节:偏于肾阳虚者,常用保元汤加仙灵脾、菟丝子冲服细辛、沉香各0.5克,温补心肾;偏于肾阴虚者,常用左归丸、首乌延寿丹加减治疗。临证即使没有肾虚症状,亦常于方中加仙灵脾、菟丝子、枸杞等温润之品,以补先天、化气血、运血脉。
    3.注意调畅肝气
    肝主藏血、疏泄,以血为体,以气为用,与人体气血息息相关。明代《薛氏医案?求脏篇》云:“肝气通则心气和,肝气滞则心气乏。”强调肝气失调可致心病。肝的疏泄功能失常,气机失畅,气结则血脉运行不畅;若肝气郁结,日久化火,郁热伤阴,心失所养,脉道不充,血行艰涩;或肝气横逆犯脾,脾失健运,湿浊内生,痰火扰心,烁血为瘀,皆可致发心痛。此外,肝主筋脉,肝气郁结,亦可致心脉挛急而发心痛。临床患者多因情绪变化而诱发或加重心前区疼痛,伴胸闷、气短、善太息、胁痛等。对痛随情绪变化而加重或变频,伴两胁不适者,陈老师常予以疏肝调气、活血化瘀治疗,以“疏其血气,令其调达。”临床陈老师常用疏肝解郁汤加减(柴胡、郁金、香附、金铃子、元胡、青皮、红花、丹参、泽兰)治疗。瘀血明显者则予血府逐瘀汤或通窍活血汤以理气解郁、活血止痛;夹痰湿者常合用通阳宣痹之瓜蒌薤白半夏汤或温胆汤;兼有肝阴不足者,常与柔肝安神的酸枣仁汤或杞菊地黄汤合用;肝肾阴虚者,予一贯煎加减。

    (三)分期分型病证结合辨治
    冠心病心绞痛病机多属本虚标实,治则可以“扶正祛邪、标本兼顾、通补兼施”概括之。但在本病的不同时期,本虚标实的轻重缓急常有不同,临床症状变化难测,表现极其复杂。如何根据冠心病心绞痛发生发展过程中的虚实变化遣方用药,成为中医临床能否取得疗效的关键。陈老师临床治疗此病,强调按疾病的不同发展阶段,根据疾病的病因、病性、病势病证结合论治。
    1.心绞痛发作期:
心绞痛发作时,病机以气滞、血瘀、寒凝、热结为主,此时治疗应以芳香温通、急开其痹为***,以使通而不痛。开痹之法,首推芳香温通类药物,其气味芳香,性善走窜,既有通脉宣痹之力,又有较快解痛之功。中成药如苏和香丸、苏冰滴丸、冠心苏合丸、速效救心丸、宽胸丸、宽胸气雾剂等皆可在心痛发作时含服、喷雾或吞服。但芳香温通药不宜过用久服,以免耗伤心气、心阴,必要时常以保元汤加圆肉、柏子仁、酸枣仁、远志等药温阳散寒,安神通脉。心痛频繁发作间期,陈老师则常选用活血化瘀或豁痰宣痹类药物治疗,使血脉流通,从而达到缓解疼痛之目的。这类方药缺乏较速解痛之功,宜在心痛标急得缓后使用,活血通络,豁痰宣痹,标本同治。活血化瘀常用冠心Ⅱ号方、血府逐瘀汤、失笑散(生蒲黄、五灵脂)、乳没片、元胡沉香末、沉香郁金粉、三七粉等。兼见寒凝或阳虚者,加用通阳或温阳之品,如桂枝、薤白、细辛、仙茅、仙灵脾等;寒重者可用附子、肉桂等大辛大热之品,以急散其寒,温通经脉;痰瘀痹阻者,则豁痰与宣痹并用,以开豁胸中痰浊,宣达胸中阳气,使血脉畅通,通则不痛,常加用瓜蒌薤白半夏汤或枳实薤白桂枝汤、瓜蒌片以及进食葱蒜薤等定痛,陈老师临床体会薤蒜确有“走上焦,通心阳,泄浊阴,开胸痹,散结气”等作用,平素胃寒者更合适。若痰浊化热而见痰热证候者多仿黄连温胆汤意。中国基层医疗网 整理
    1.  心绞痛缓解期:
多为慢性冠状动脉供血不足,中医治疗应以减少或防止心绞痛复发为目的,治宜标本兼顾,补通兼施。补为治本之法,旨在调脏腑气血阴阳之偏盛偏衰,如益气温阳、滋阴养血等。通为治标之法,旨在宣通脉络之痹阻,其活血化瘀法尤为常用。但临证时应根据临床症状之不同,分别采用理气活血、化痰活血、温阳活血、祛湿活血等不同,并根据心绞痛的不同类型病证结合辨治。
    (1)  自发型心绞痛(包括变异型心绞痛)
自发型心绞痛是由于冠状动脉痉挛、局部血流供应减少所致的心绞痛。与劳力型心绞痛相比,这种疼痛一般持续时间较长、程度较重、不易为硝酸甘油缓解,胸痛发作与心肌耗氧量增加无明显关系。变异型心绞痛患者冠状动脉造影显示,正常冠状动脉者占10%~20%,冠状动脉严重狭窄者占50%~70%,冠状动脉痉挛发生率随粥样硬化程度的加重而增加。现代医学治疗此病主要应用硝酸酯类药物及钙拮抗剂扩张冠状动脉、改善心肌血供,药物无效者则考虑行介入性冠状动脉手术治疗。自发型心绞痛和中医的“厥心痛”、“卒心痛”等病临床表现较为相似,临床治疗通常采用温阳、活血、舒肝、通脉等方法,但疗效多不满意。陈老师治疗自发型心绞痛遣方用药独具匠心,每见良效。
    ①温通心阳、重在培元
    自发性心绞痛患者临床多表现为阳虚寒凝症状,如胸痛剧烈、常在夜间或感受寒邪时发作,平素畏寒肢冷、体乏无力、胸闷气短,舌质紫暗、脉沉弦或弦紧等。陈老师认为此病阳虚虽多以心阳虚、血脉凝滞为主,但其本则多源于元阳亏虚。肾阳亏虚、命门火弱,不能温煦心阳,寒邪侵其虚处、客其心脉,则引发心痛。陈老师治疗此类患者,多主张以温阳益气散寒、活血通脉止痛立法,尤其注重温补心肾之阳。临证处方,即使无肾阳虚症状,亦多加温补肾阳之品。善用甘温辛润药如淫羊藿、补骨脂、山萸肉、菟丝子、巴戟天等,配伍黄芪、桂枝、薤白等益气温阳。不主张用姜、附等辛热之品,以防辛燥耗散伤阴。常用保元汤加减,方为:人参6~10克(先煎兑入)、生黄芪30克、桂枝8~10克、白芍30克、川芎10克、生甘草5克、淫羊藿15克、菟丝子15克。若症见畏寒肢冷、腰酸腿软、小便清长、舌淡胖、脉沉迟者,属肾阳亏虚为主,可加熟地、附子等以阴中求阳,附子用量为熟地的1/3~1/4;若兼脘腹胀满、便溏、纳呆,属脾阳不足为主者,可加干姜、砂仁、香附以温运中州、理气化滞。运中州加香附,意在理肝气、调气血,使气血调畅,湿浊易化。若以胸闷为主、感寒诱发者,多为心阳不宣、气血凝滞,加瓜蒌、重用薤白、桂枝以通阳宣痹。瓜蒌、薤白在方中均可用至30克左右。薤白辛而不燥,善通阳气、散结气,与桂枝合用易取温心阳、散寒邪之效;心绞痛发作频繁、舌质紫暗或有瘀斑者,则用上方冲服复方血竭散(血竭、沉香、琥珀、冰片、三七、元胡)治疗,以补虚理气、活血定痛。胃不和者,去血竭、琥珀;若为寒凝血脉、疼痛剧烈、唇甲灰暗或青紫、脉弦紧者,则加重附子、桂枝用量,同时配伍芳香温散之品。待凝寒散、结滞祛,再用甘温补益之法,缓图治本。
    ②解郁升阳,善用风药
    冠心病自发性心绞痛常和情志抑郁不畅有关,心绞痛症状有时并不典型,但发作却较频繁。常伴见胸闷、善太息、两胁不舒等症,疼痛多在清晨5~7点或情绪波动时发作。陈老师认为肝藏血,主筋、主疏泄,而卯时为肝所主,肝木当旺,阳气升发之时,若肝气郁结,疏泄、条达、宣散功能失常,阳气升发无力,不能温养筋脉,可致心脉挛急作痛;此外,情志抑郁,失其疏泄,气机郁滞,脉络阻滞亦能作痛。治当疏肝解郁、升阳解痉。陈老师常用疏肝解郁汤加减治疗,方用:柴胡12克、郁金12克、香附10克、金铃子6克、陈皮12克、元胡10克、荷叶10克、丹参12~15克、红花10克、白芍15克。本方疏肝解郁以解心脉挛急,舒脉活血以行血中瘀滞,使气血调达、胸痛自止。陈老师临床治疗肝气郁证,多取李东垣风药升阳之法,于疏肝之中伍用风药如荷叶、柴胡、葛根、防风、升麻等。此处治疗自发型心绞痛加用风药,亦为风药升阳,助肝胆升发少阳春生之气,以利气血布达,使心脉挛急得舒,心痛自可向愈。陈老师还认为,在天为风,在脏为肝,用散风之药亦可发挥行气之用,从而使气行血行。若有脘腹胀满、食欲不振、乏力便溏者,为肝郁脾虚,可在上方基础上加香砂六君子汤补气运脾;兼有湿阻者,可加藿香、佩兰芳香化浊。
    ③滋肾柔肝、解痉舒脉
    寒凝、气滞、瘀血阻滞血脉,不通则痛;血脉失荣、筋脉挛缩,亦可发生疼痛。临床冠心病自发性心绞痛反复发作,有阴虚见症者并不少见。其阴虚失荣责之于脏腑,多在肾、肝、心三脏。阴血亏虚,一则心失濡养而心痛;二则阴虚生内热、消烁津液、血脉艰涩而发心痛;三则筋脉失荣而挛缩,发生心痛。临床常表现为心烦不眠、五心烦热、潮热自汗或盗汗、舌红少苔或无苔、或舌有裂纹。心绞痛多在上午发作,或起床穿衣、洗漱时发作,常伴耳鸣目涩、头晕健忘、腰酸腿软等症状。治疗当滋肾养肝、柔肝解痉、活血舒脉。陈老师临床治疗此类患者,常用一贯煎加减治疗。方用:生地15克、沙参20克、女贞子12克、旱莲草12克、麦冬12克、当归15克、白芍30克、炒川楝6克、丹参20克、桂枝6克、生甘草6克。方中生地、沙参、麦冬养阴荣脉;女贞子、旱莲草滋补肾阴;当归、白芍、丹参养血柔肝、活血舒脉,少佐川楝疏肝解郁;桂枝温阳通脉、燮化阴阳。若症见心悸、怔忡、心烦少寐属心阴虚为主者,易用天王补心丹加减治疗;因情绪激动而诱发,兼见肝气郁结症状者,加柴胡、郁金、防风疏肝解郁、活血定痛;冠状动脉痉挛反复发作者,加龟板、炙鳖甲、地龙、秦艽滋阴熄风解痉;兼有肝阳上亢者,加天麻、钩藤、桑叶、菊花、生石决明平肝潜阳;瘀血症状明显者,加赤芍、桃仁、红花活血通脉止痛。
    ④巧用活血、意在和脉
    自发型心绞痛,多为冠状动脉严重狭窄的基础上冠状动脉痉挛所致,其机理与斑块破裂、血小板聚集和释放缩血管活性物质及不全堵塞性血栓形成有关。中医认为这一病理改变属于血瘀证范畴。因此,活血化瘀、通利血脉在自发型心绞痛的治疗中占有重要地位。陈老师临床应用活血化瘀药治疗自发性心绞痛,多有效验:(1)活血祛瘀、稍佐滋阴:活血化瘀药多辛香走窜,易伤阴耗血。邪实阻滞如寒凝、痰阻、气滞等可致血脉不利,阴血亏虚,血脉失荣亦可致血行瘀滞。故临床应用活血药治疗心痛时,常佐生地、当归、白芍等,以防辛香走窜伤阴;(2)益气或温阳活血,活血药量宜小;理气活血,活血药量宜大:理气活血与益气活血有所不同,益气活血时,益气药量应大,活血药量应小,以取气行血行之效;理气活血时,活血药量常应大于理气药剂量,以调理气机于轻灵之中;(3)瘀血、顽血,常应佐以破散:疼痛反复发作,瘀血征象明显,多有瘀血、顽血阻滞血脉,陈老师临床常投以水蛭粉、桃仁泥、红花、鬼箭羽、土鳖虫等逐瘀散血药味,以使血脉畅通。但多不用三棱、莪术等破血耗气之品;(4)久病不愈、冠状动脉痉挛为主者,陈老师善伍用通络熄风药味如全蝎、地龙、白芍等,以活血通络解痉,缓解冠状动脉痉挛。
    (2)劳力型心绞痛(初发型、稳定型或恶化型)
劳力型心绞痛是在冠状动脉粥样硬化导致管腔固定性狭窄的基础上,由于心肌耗氧量的增加而引起的心绞痛。它有一个明显的特征,即心绞痛每因劳累、情绪激动、饱餐等增加心肌耗氧量的因素而诱发。一般而言,劳力型心绞痛的本虚标实以本虚更明显,治疗当补虚祛邪,且偏重补虚,临床才能取得较好效果。
    ①  扶正为主,顾护阴阳
    由于劳力型心绞痛每因劳累诱发或加重,中医认为劳则气耗,因此,气虚多是病机的一个主要方面。宗气内虚,不足以贯心脉,行呼吸而致心痛、胸闷、气短;气虚津液不布,易致心肺阴虚、津液亏乏,出现阴虚见症。由于阴阳互根,故治疗上宜采取“补阴顾阳,补阳护阴”的方法,才能使阴阳逐渐趋于平和,达到“阴平阳秘,精神乃治”。陈老师临床常益气养阴并举。补气,陈老师常参芪并用,尤喜用黄芪,认为黄芪善补胸中宗气。宗气旺,则虚滞者行,血瘀者通,痰浊者化,即“大气一转,其结乃散”。临床上常陈老师应用黄芪,每佐以与陈皮配伍,使其补而不滞。党参一味,有条件者或病重者常换用人参,偏阴虚者,则以西洋参或太子参代替。他认为人参、西洋参,其补气之力远非党参、黄芪、黄精之类所能及,其能上补心肺,下补肾元,和黄芪相伍可宗气、元气并补,显著增强补气活血之力。若无人参、西洋参,可用黄芪、党参等与温补肾阳药如仙灵脾、菟丝子等合用,达到宗气、元气并补之目的。处方常选生脉保元汤加味(党参15~30克、黄芪15~30克、麦冬10~15克、五味子10克、丹参12~30克、瓜蒌15~30克、薤白15~30克、半夏12克、菟丝子15~30克),以益气养阴、通阳宣痹、活血止痛。
    ②  活血调脉、化瘀止痛
劳力型心绞痛活血化瘀为治标之法,用法常参照王清任补阳还五汤意,重用补气药,轻用活血化瘀药,补而寓通,使气旺血行。活血化瘀药常选用丹参、川芎、红花、当归、焦山楂等养血活血或活血而不破血耗气之品;亦喜用前辈岳美中老师所创制的人参三七琥珀末方,三药之比2∶2∶1,共为细末调匀,每日3次,每次1克。若入汤剂,则以元胡易琥珀。治疗冠心病劳力型心绞痛每获佳效。此外,冠心Ⅱ号方中丹参、川芎、赤芍、红花、降香之配伍,也有活血而不破血,行气而不破气等优点,陈老师临证亦常选用。而初发劳力型心绞痛、恶化劳力型心绞痛属不稳定性心绞痛范畴,多有冠状动脉进行性狭窄、斑块破裂、内膜下出血、血小板易于粘附聚集、冠状动脉微血栓形成等病理改变,较之稳定性劳力型心绞痛相比,其血脉瘀滞较重,且常有血管痉挛因素存在,其气虚更加明显。治疗应在大补宗气、元气的基础上加重活血化瘀药的用量,甚至适当加用破血逐瘀药,如水蛭粉、桃仁泥、生乳香、没药、土元等化瘀止痛药,临床上常有较好的效果。
    ③  宣痹通阳、豁痰宽胸
    张仲景《金匮要略》将胸痹病机归纳为“阳微阴弦”,“责其极虚也”,可见本病以虚居多。陈老师认为此处阳微阴弦乃指上焦阳气不足,下焦阴寒内盛,上乘于清阳之位。胸阳不足,阴邪搏结为其主要病理。由于心为阳中之太阳,位于胸中,上焦阳虚,不能温运血脉,心脉痹阻,发为心痛;胸为清阳之府,阳气生发之处,心阳充沛则气机流畅,若外邪侵袭,痰浊痹阻,抑遏胸阳,亦可心痛胸闷。陈老师临床常用瓜蒌薤白半夏汤加减。瓜蒌宣痹豁痰通络,薤白通阳宣痹,半夏和胃降浊,间接扶助心阳,鼓动阳气,祛散阴霾。陈老师强调应用瓜蒌薤白半夏汤治疗冠心病应注意以下几个方面:一是要掌握适应症,患者要有明确的痰浊、湿浊壅阻、胸阳不展的症状,如形体肥胖、胸闷窒息而痛,舌苔厚腻,脉弦滑等。否则一遇冠心病就予瓜蒌薤白半夏汤等治疗,只能徒伤正气,加重病情;二要注意痰浊是否有郁而化热之象。痰浊闭阻,无热化者,瓜蒌薤白半夏汤即可,偏寒者,用瓜蒌薤白半夏汤加桂枝;痰浊化热者,则易用小陷胸汤(黄连、瓜蒌、半夏)。此外,劳力型心绞痛多有气虚痰浊这一病理改变,陈老师亦常加补气药,如黄芪、党参等。二者配伍,补气促其气化,痰浊易祛;宣痹通阳,气血易于运行。还常稍佐醒脾运脾化湿之品,如陈皮、茯苓、砂仁、藿香、佩兰等,使脾运而痰湿无由所生。胸痹气憋较甚者,常加疏肝调气之青陈皮、柴胡、枳壳等,使气顺而痰消,所谓:“善治痰者,不治痰而理气,气顺则一身之津液亦随之而顺。”自无停积成痰之患。
    ④  补肾顾本、安神定心
    冠心病心绞痛多发生于中老年人,经曰:“人年四十,阴气自半”,故临床冠心病心绞痛病人不论有无肾虚症状,皆可存在一定程度的肾虚。因血脉遇寒则凝,遇温则行,故补肾时宜偏于温补,陈老师常用仙灵脾、巴戟天、菟丝子、枸杞等温而不燥之品。现代药理研究亦证实此类药物有抗心肌缺血、调节血小板功能等作用。但冠心病肾阳虚者,往往肾阴亦虚,而呈阴阳两虚之侯,治之应扶阳养阴并举,常用桂附地黄汤,或加女贞子、旱莲草、玄参等;阴虚阳亢者,常加天麻、钩藤、生石决明等平肝潜阳之品;肾阴亏虚不能上济于心,水火不济,心肾不交,出现心悸、失眠多梦,五心烦热等症状者,常用知柏地黄汤加酸枣仁、柏子仁、远志等以滋阴降火、安神定心。现代药理研究亦证实酸枣仁、柏子仁、夜交藤、远志等宁心安神之品,对调节交感神经功能平衡,增强心肌耐缺血缺氧的能力有一定作用。
    恶化劳力型心绞痛病程较长,与中医的“久心痛”表现类似,临床特点为心痛发作频繁,甚至稍动即发,说明此型心绞痛除有瘀血阻滞、心脉不通外,还存在明显的气虚与肾虚,陈老师治疗此型心绞痛尤其重视益气补肾活血化瘀。劳力型心绞痛的恶化目前有三种机制:一为心肌供血下降;二为心肌耗氧量增加;三为心肌细胞耐缺血缺氧能力下降。活血化瘀可改善冠状动脉供血,增加冠状动脉血流量;益气药与补肾药则偏重用于后两种机制,通过调节激素分泌及细胞代谢等,降低心肌氧的消耗量,增强心肌细胞的耐缺血缺氧能力。
    (3)  卧位性心绞痛:
    以卧位时发生心绞痛,坐起或下地时缓解为特征。平卧后回心血量增多导致室壁张力增加、心肌耗氧量加重是卧位性心绞痛的发病原因,是一种严重的劳力型心绞痛。卧位性心绞痛临床一般分为三型:①心绞痛发作前肺动脉压正常,且发作过程中无明显变化。这种类型的心绞痛发作,主要是由于心肌耗氧量的增加超过了固定狭窄的冠状动脉的储备能力所致,患者的心功能尚属正常;②心绞痛发作前虽有肺动脉压升高,但无心功能不全表现;③心绞痛发作前即有肺动脉压的升高,先出现心功能不全,反射性地引起心率加快、血压升高,心肌耗氧量增加。陈老师治疗本病,前两型一般与恶化性劳力型心绞痛基本相同,后者则强调重用益气温阳扶正,改善心功能,佐以肃肺活血利水。常用生脉散、真武汤合葶苈大枣泻肺汤等加减,药用人参、麦冬、五味子、附子、玉竹、葶苈子、茯苓、丹参、益母草、酸枣仁、大枣等,常受到良好效果。

    二、心肌梗死
    急性心肌梗死(AMI)是指持久而严重的心肌急性缺血所致的心肌部分坏死,其中90%左右是在冠状动脉病变的基础上发生的冠状动脉供血的急剧减少或血流中断,10%左右是冠状动脉痉挛或其它原因所致。由于供应心脏的冠状动脉发生粥样硬化,在此基础上加上血小板的粘附、聚集、血栓形成、纤维蛋白原的参与及斑块破裂、出血等使冠状动脉急性闭塞及/或冠状动脉痉挛造成管腔的闭塞,使心肌细胞出现缺血性损伤。当缺血持续并进一步加重时,心肌就会出现不可逆的损害,即心肌梗死。发生心肌梗死的患者临床常有剧烈胸痛,持续时间长,休息或含服硝酸甘油片不能使之缓解,伴有恐惧感、濒死感、窒息感及大汗淋漓、烦躁不安等表现,可有休克、心律失常和心力衰竭甚至猝死。是危害人类健康和致死的主要疾病之一。本病属于中医“真心痛”、“厥心痛”等病的范畴。由于心肌梗死与心绞痛同属于冠心病的不同临床类型,二者有相同的病理生理基础,故心绞痛的理法方药多适用于急性心肌梗死。但心肌梗死之血脉闭阻比心绞痛之血脉瘀阻更重,本虚和标实较心绞痛更为突出,病情更加凶险。陈老师强调宜中西医结合积极救治,治之不当或抢救不及时,均易发展成“厥脱”之证。并观察到痰浊内阻为急性心肌梗死各种证型和不同阶段的常见病机之一,临床多表现为痰瘀交阻、痹阻心脉。另外阴虚热灼肺阴成痰而为阴虚血瘀挟痰浊,或阳虚水气不化,聚而上泛而为阳虚血瘀夹痰浊亦为本病常见病机。痰浊虽为标证,但标证不除,本证难愈,对病情转归及预后亦有一定影响。此外痰浊壅阻,腑气不通,也为本病另一个不容忽视的病机,若处理不当,用力排便可导致猝死。因此,陈老师特别强调治疗急性心肌梗死除注意益气活血化瘀外,尤应注意通腑化浊降逆。益气多选用人参、党参、黄芪、黄精等;活血化瘀药则选用桃仁、红花、赤芍、川芎、丹参、当归;豁痰理气多选用瓜蒌薤白半夏汤、小陷胸汤、温胆汤等,并于方中伍用和胃降逆,通腑泄浊之品,如大黄、藿香、佩兰、半夏等,多可促进急性心肌梗死临床症状如呕恶、胸痛、胸闷、腹胀、便秘等症状的缓解,对本病康复有积极作用。陈老师临床常用自制愈梗通瘀汤(生晒人参10~15克、生黄芪15克、紫丹参15克、全当归10克、延胡索10克、川芎10克、广藿香12克、佩兰10克、陈皮10克、半夏10克、生大黄6~10克)治疗心肌梗死急性期和恢复期,临床表现为气虚气滞、血瘀浊阻,或气阴两虚、气滞血瘀浊阻者。方中人参以生晒参或红参为好,津液亏损者常用西洋参。薛立斋云人参为“气中血药”,帅气之力极强,血之运行当可改善;党参虽也用,但陈老师认为党参平补和缓,似不能与生晒参等温补益气之效同日而语。张洁古称黄芪乃“疮家圣药”,《名医别录》亦云本药可“逐五脏间恶血”,黄芪性补而不守,补宗气而帅血行。方中参芪并用,宗气、心气、元气并补,以促血行。其当归、丹参并用,调气养血活血,使气血各有所归。当归的主要有效成分阿魏酸有扩张冠状动脉、改善红细胞变形能力及清除超氧自由基的功用。延胡索、川芎并用,可增强理气定痛、化瘀抗栓通脉之功。《雷公炮炙论》有“心痛欲死,速觅玄胡”之论。藿香、佩兰、半夏、陈皮合用芳香化湿、醒脾和胃,健脾燥湿、降逆止呕,治疗浊阻呕吐尤好。方中大黄既可通腑化浊,又能祛瘀生新。全方诸药相伍,共奏益气活血、祛瘀生新、化痰泄浊之功效。
    加减运用:低血压状态甚至休克阳脱者,同时服生脉四逆汤加肉桂;舌红口干五心烦热者,加石斛30克、玄参15克、麦冬12克、生地10克;汗出较多者常加山萸肉12克、五味子10克,黄芪加至30克;七情不畅,胸闷胁胀者,合用四逆散或柴胡疏肝散;心痛剧烈者,噙服苏合香丸,或于方中加细辛3~6克、三七粉3克冲服;大便不畅或秘结者,加桃仁泥10克、大麻仁10克;舌紫暗、瘀血重者,加莪术10克、水蛭12克、赤芍12克;脉结代者,可与复脉汤或保元汤加减治疗。
    现代研究表明本方确有增加冠状动脉血流量、改善心肌供血、修复损伤心肌、缩小梗死面积及改善心肌细胞活力等作用。在跟师学习期间,曾尊师法加减治疗急性心肌梗死患者50例,结合西药溶栓、扩张冠状动脉、抗凝、抑制血小板聚集等,证实该方具有降低急性心肌梗死患者的住院病死率(死亡率4.5%),减少早期并发症,改善心功能等功效,值得进一步临床推广应用。

祝谌予诊治冠心病经验(转载)

发表者:赵东奇 4人已访问

冠心病属于中医的胸痹、心痛的范畴,为本虚标实之证。祝氏认为,目前有人主张用芳香 温通法或活血化瘀法治疗本病,虽可收一时之效,但容易造成忽视辨证论治的倾向。倘若是 冠 心病虚证,仍然一味温通或活血,只会徒伤正气,而犯虚虚之戒。即使应用芳香温通和活血 化 瘀治疗,方药选择亦应根据病情灵活掌握,知常达变。总之,通过辨证则疗效满意,单用一 药则 不如辨证为佳。

(一)脉律不整 燮理阴阳气血 

文献论述胸痹心痛多主阳虚,如《金匮·胸痹心痛病脉证治》云: “阳微阴弦,即胸痹而痛,所 以然者,责其极虚也。 ”祝氏认为,阴阳互根,气血相关,在冠心病发展过程中,阳虚者有之, 阴虚 者亦复不少,然更多见为气阴两虚或阴阳两虚证。心主血脉有赖于心气推动和心血充盈。心 气不足则血行不畅,心血亏损则心失所养,故治疗冠心病虚证宜气血并治、阴阳平调,或补 阴顾 阳、补阳护阴,或补气兼养血通脉、调血兼益气行气,通过燮理阴阳气血而达扶正祛邪之目 的。 据祝氏临床经验,冠心病虚证以气阴两虚兼瘀血阻络最多,每以心悸怔忡为主诉,其脉 律 不整,或结或代,或数或迟;常伴有乏力、神疲、气短,甚则动则气喘,不耐小劳,口干、 心烦、舌淡 或红,边有齿痕等症,治疗以生脉散为主方,酌加柏子仁、当归、白芍、丹参、菖蒲、郁金、 羌活、菊 花等药益气生津,养血复脉。方中一般用党参,若气虚重,脉细弱无力则用人参;阴虚为主 则易 以西洋参或北沙参;心悸明显加珍珠母、生牡蛎重镇安神;后背畏寒加桂枝、炙甘草温通心 阳; 胸闷不畅,隐隐作痛加全瓜蒌、薤白头通阳散结、宣痹止痛。 《医方集解》释生脉散方名说: “气 充脉复,故名生脉。 ”药理研究本方具有强心作用,能改善左室功能,降低心肌耗氧量。祝氏 亲 身尝试过生脉散加味对脉律不整的疗效。他于数年前患脉律不整,脉搏每分钟停跳十几次, 自 觉心慌气短,稍行路加速或上二层楼即气喘嘘嘘,难以自持。因思年老体衰,心脏气阴不足, 心 血似阻,乃拟生脉散用人参,加西洋参、柏子仁、当归、川芎、赤芍、生山楂、葛根、丹参 等药研为 细末,每日分两次冲服,数日后脉搏规则有力,心慌气短均消失,迄今未发。若气阴两虚进 一步 发展为阴阳两虚,证见脉结代,心动悸者,祝氏主张用炙甘草汤加麦冬、五味子,或加全瓜 蒌、薤 白头治疗。

(二)心痛频发 活血化瘀通络 

活血化瘀是冠心病重要治则之一, 气虚血瘀或气滞血瘀是冠心病心绞痛发作的主要原因。 若心绞痛发作频繁,呈刺痛或闷痛,心慌、气短、唇黯、舌质淡黯或有瘀点,舌下络脉瘀张, 脉弦 细者,多属心脉瘀阻。本着急则治其标的原则,常用自拟葛红汤(葛根15克、红花10克、 当归 10克、川芎10克、赤芍15克、丹参30克、羌活10克、菊花10克、党参10克、 麦冬10克、五味子 10克)治疗。方中以葛根通络化瘀、升津润筋为君;红花、丹参活血养血为臣;当归、赤 芍、川芎、羌活、菊花养血和营,通督脉,熄肝风为辅;生脉散益气生津固本。全方既有化瘀定痛、 益气 养阴之功,又无耗气伤阴之弊,较单用活血化瘀为优,适宜于长期服用。方中葛根、川芎、 丹参、 羌活、菊花等经药理研究证实,均有扩张冠状动脉,改善心肌供血的作用。曾治赵某,女, 70 岁。因患冠心病8年,心绞痛频发2月,于1992年2月28日就诊。自诉心痛彻背,每 日发作, 活动尤甚,口服消心痛、心痛定不能缓,伴心慌、胸闷、后背燥热、口苦、腹胀、大便干结, 舌质黯 红,脉沉弦。辨证为心阴不足,心血瘀阻,用葛红汤去生脉散加柏子仁、菖蒲、郁金、瓜蒌、 薤白 养阴活血,通络定痛。经治半月,心绞痛程度明显减轻,发作次数亦减少,夜能安卧,大便 畅通。 守方再服半月,心绞痛控制,停服消心痛,仍用前方加生脉散、木香、陈皮等固本缓缓图治。

(三)痰阻气机 心胃同治为要 

冠心病心绞痛经常表现在胃脘部,容易被误诊为胃痛。这是因为心与胃相比邻,经络相 连。胃之大络,名曰“虚里” ,为心尖搏动之处,可察宗气盛衰。祝氏认为,此种类型大多由 平素 恣食肥甘、少劳多逸而成,脾虚失运,痰湿内生,气机不畅,以致痰浊与瘀血互结,阻塞心 脉,不 通则痛,形成心胃同病,常见胸闷不舒,胃脘部疼痛或胀满,嗳气则舒,餐后脘痛加剧,纳 差恶 心,苔白腻,脉沉滑。治疗用香砂六君子汤加菖蒲、郁金、瓜蒌、薤白健脾化痰、通阳活血, 随着 消化道症状的改善,心绞痛也会继之而定。 从调脾胃功能着手治疗胸痹心痛,古人早有论述。 《金匮·胸痹心痛短气病脉证治》中所 用 瓜蒌、薤白、半夏、枳实、陈皮、生姜、薏苡仁、桂枝等实际上均是调理脾胃之药,尤其是 治疗胸痹 虚证用人参汤(理中汤的异名) ,更是以温中健胃治疗心痛的典范。后世治疗瘀血胃痛用丹参 饮(丹参、檀香、砂仁) ,现代常用其治心绞痛,亦属心胃同治之法。故祝氏说: “健脾胃, 补中气, 脾胃健旺则痰湿自化,脉道通畅。如只执化瘀通络,不审证求因,效果很难理想。 ”

(四)用药配伍经验介绍

祝氏治疗冠心病,积累了丰富的用药经验,尤其重视药物配伍后的相互协同作用,常用 药 对如下:

葛根配丹参:葛根甘平,入胃、脾经,能解肌退热,生津止渴,滋润筋脉,扩张脑、心 血管,改 善血液循环,降血糖;丹参苦微寒,入心、肝经,活血祛瘀,镇静安神,降血糖。二药合用, 逐瘀生 新,生津止渴,通脉止痛,用于糖尿病合并冠心病心绞痛效果极佳。 

羌活配菊花:羌活辛温,善散头项脊背风寒,通太阳经与督脉之阳而治心痛彻背;菊花 甘 寒,清热明目, 《日华子本草》载其能“利血脉,治四肢游风,心烦,胸膈壅塞” 。两药的药 理研究 皆有扩冠定痛作用,寒温配伍,互取其长,故凡冠心病心痛彻背者咸用之。 

菖蒲配郁金:菖蒲开窍豁痰,醒神健脑,化湿开胃;郁金凉血清心,行气解郁,祛瘀止 痛。菖 蒲开窍,郁金解郁,二药配伍共奏豁痰行气、宣痹止痛之效,常用于治疗气滞血瘀、痰湿内 阻之 胸痹心痛者。

 丹参配生山楂:丹参养血活血,祛瘀生新;生山楂破气散瘀、消食降脂,二药配伍,能 祛瘀止 痛,常用于治疗心绞痛伴高血脂者。

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